我们身边的强迫症-杭州临平心理咨询为你呈现

您在日常生活中是否会反复检查门窗是否关好？您是否也有时明明知道车门已经锁上，但还是放心不下，需要回去再检查一下？您是否觉得自己平时穿衣，清洗，吃饭，走路，睡觉时要遵循一定的顺序或模式，否则会心烦焦虑？

这个时候也许你会问自己，难道我得了强迫症了吗？这篇临床综述旨在总结强迫症的流行病学，病因及发病机制、临床表现、诊断与鉴别，共患疾病，治疗，病程以及预后，以及以后关于强迫症亟待解决的 6 个问题。当您读完这篇文章之后，你就会对强迫症有着更深入的了解。

强迫症（OCD）是属于神经症的一种类型，以强迫观念和（或）强迫行为为主，其特点为有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦，患者深知强迫观念或行为来源于自我，但违反自我意愿，虽极力摆脱，但无济于事。

强迫症是继抑郁症，酒精 / 药物滥用，社交恐惧症之后，第四位常见的精神障碍，在社区流行病学调查中，强迫症的终身患病率为 1.6%。强迫症的严重程度因人而异。

当强迫症发生于童年或青春期时，青少年也许可能会避免与同龄人交往，或变得无法独立生活，世界卫生组织（WHO）将强迫症纳入严重影响人们生活质量和收入的十大疾病之一。当个体患有强迫症的时，也许会选择对自己的家人，亲戚朋友或同事隐藏自己的强迫症状，这可能会导致人际关系问题，以及影响工作或学习能力。

流行病学

强迫症已成为一种全球性的问题，据估计，全世界强迫症患者至少 5000 万人，且近年发病率也在不断升高，尽管社会文化等因素也会影响强迫症的发生。

比如，在一些国家中常见的宗教仪式，对于每一个步骤力求一丝不苟，此外，中国的一些禁忌意识也不容忽视。在越发激烈的现代社会，很多事业成功的人，不放过产品的每个细节，力求做到近乎完美，保证在竞争中保持优势，然而，这种特质，也为强迫症常见人格特征之一。

全球范围内流行病学调查显示，强迫症男女患病率相当，但女性更多存在强迫洗手的行为；男性更多存在强迫性性行为（或称为性上瘾，患者会不自觉的非常渴望与其他人进行性行为。），对于一些具体数字认为有特征性意义，因仪式动作而行动迟缓。（编者注：可能存在文化差异）

对于强迫症平均发病年龄，男性一般为青春期后期，女性为刚 20 岁左右，然而，强迫症同样可发生于老年人群，他们病史较长但未被诊断或短时间内出现大部分符合强迫症的临床表现。儿童和青少年同样也可以患强迫症，5-15 岁之间的患病率大约为 0.25%，一些表现与成人强迫症类似。

但在发育的不同阶段，所表现的有所差异，比如，比起儿童，在青少年期，更常见为的性相关或宗教强迫观念；比起成年人，年轻人更害怕自己的父母死亡。儿童较少突发强迫症状并间歇发作，并存在抽动障碍，多动，或舞蹈样动作。

病因及发病机制

基于双胞胎和全基因组连锁研究发现，强迫症具有遗传易感性，一些研究报道，强迫症患者与双亲的同病率为 5%-7%，一级亲属强迫症的患病风险为 3%-5%，还有人进行的关于强迫症双生子的强迫状态一致率研究表明，大约 40% 的单卵双生子和 30% 双卵双生子一致出现某些强迫症状。

同样也包括心理社会因素，社会因素包括 ** 待，或情感忽视，社会孤立，被嘲弄或欺负等等；心理学因素包括绝对化、过高的责任感、完美主义、夸大危险的想象，以及内向、胆小、认真、优柔寡断、严肃、刻板、循规蹈矩等人格特征。

还有产前产后的应激因素，比如，产后强迫症，就会不断的担心自己会不会伤害，虐待或照顾不好自己的 baby。

目前对于强迫症生理和病理的证据较少，根据一些已知的研究结果发现，强迫症可能与 5-HT 神经递质系统有关；且发现大脑的一些病理改变也会导致强迫症，比如部分脑外伤，癫痫，影响基底神经节的疾病等；一些强迫症患者还会出现神经系统软体征。

近年来，脑结构和功能影像学研究提示，有的患者单侧或双侧尾状核头部灰质体积缩小，有的前额眶内侧皮层、基底节静息代谢活动增加，经有效的药物或心理治疗后代谢有所下降，提示前额眶内侧皮层和基底节的神经环路活动增强。

此外，还有药源性抗强迫症报道，主要为抗精神病药，药物引发强迫症的显著特点为，在减少抗精神病药剂量或者停药之后，可使强迫症状逐渐减轻或消失。尤其在新一代抗精神病中，如氯氮平，作为治疗难治性精神分裂症首选药物，其疗效值得肯定，但是所致的强迫症状也最多见。同时，奥氮平，利培酮等也有报道。

临床表现

1 强迫观念

其定义为，以刻板形式反复进入患者头脑中的侵入性观念，表象或冲动，这些强迫观念往往让人非常的痛苦，患者深知这些都是不合理的，不必要的，却又无法控制和摆脱。

A 强迫性怀疑：对已经完成的事情的可靠性不确定，如，门窗真的关紧了吗？

B 强迫回忆：不由自主的反复回忆以往的事情，即使一些很小不值得回忆的事，但仍挥之不去。

C 强迫性穷思竭虑：对于一些没用意义或无关紧要的事反复思索，比如为什么眉毛会长在眼睛上面，而不是下面？

D 强迫性担心：一种不必要的担心，比如出门会不会被车撞？

虽然这些想法在常人看来荒谬，患者也深知这些想法是不必要的，但无法摆脱，依然陷入强迫与反强迫的斗争中，有的患者通过行为来缓解强迫与反强迫的对抗，从而缓解带来的焦虑等情绪。

2 强迫行为

是受脑海中强迫观念所驱使，一般是为了减轻强迫观念所伴随的痛苦而采取的意识的动作或行为，其表现为以减少强迫观念的方式进行，可以为外显性的，也可为内隐性的。

一些外显性的行为是可以被他人观察到的，如反复检查门窗是否关好；一些内隐性的行为，比如脑海中不断重复某个词，计数或祈祷，是其他人无法观察到的。比起外显性强迫行为，存在内隐性强迫行为的个体，在执行强迫行为的过程中往往难以抵抗，也难以监控这些行为的发生，因为这些内隐性强迫行为更易发生且不易察觉。

A 强迫性检查：可能是由于患者强迫性怀疑或强迫性担心，反复检查门窗是否锁紧，天然气或水是否关好，做的事是否精确完美？

B 强迫性洗涤：患者总觉得自己或周围的东西脏，而进行反复的洗手，洗涤衣物，或擦洗家具等，洗好几遍或十几遍，往往耗费几个小时，从而影响正常的生活和工作，患者也苦不堪言。

如莱昂纳多扮演纪录片的《飞行者》，该片获得第 77 届奥斯卡金像奖包括最佳女配角、最佳摄影奖在内的五大奖项，里面的霍华德. 休斯也为强迫症患者，典型表现为怕脏，强迫性洗手等。霍华德. 休斯因觉得公共厕所门把手脏，虽极力控制自己去开门，但最后还是以失败告终，最后选择等待其他人开门。

C 强迫性计数：患者不能控制的计数，如数楼层，阶梯，地板砖数，达到自己期望的数值或次数后，才能开始做其他事情，一旦被打乱或不能完成，患者将感到焦虑不安。

D 强迫性仪式动作：与强迫行为意思相近，但通常与动作行为表现有关，而强迫行为包括外显性和内隐性，患者必须按照自己特有的行事顺序或模式进行，一旦被打乱，就必须重新再做一遍为止。

例子还有美剧《实习医生格蕾格蕾》第十季里面的普外医生 Miranda Bailey ，手术器械必须按照自己的方式摆放，一旦被打乱或受到干扰，必须得重新摆放，否则内心焦躁不安，无法进行下一步。

3 强迫意向

患者感受有一种强大的内在驱使，让自己去做某种违心的事儿，比如，有的患者站在阳台上就有一种向下跳的冲动；或者有的患者抱着自己的婴儿，就有一种想往地上摔的冲动。虽然患者不会真的去做，也知道这种想法是不理性的，但是这种冲动无法控制，情不自禁的去想，甚至蠢蠢欲动想去实施。

“思维反刍”在强迫症患者中表现为应对一些侵入性的想法或怀疑无休止的重复思考；“Pure O”常用来描述有思维反刍但无外显性强迫行为的一类强迫症患者，就是说这类强迫症患者没有强迫性检查，强迫性洗涤等行为。

但当个体遭遇诸如考试失败、丧失等负性生活事件之后，个体的思维停留在生活事件的影响之下，不断地想“为什么这种事发生在我身上”等，即反复思考事件的原因、后果及其给自己带来的感受等内容。

一般来说，对于强迫症患者，在执行这些行为时，自身也是“被迫”的，与不愿执行的行为的意识也就是常说的“反强迫”，自己虽知这些是不正确的想法和观念，却无法摆脱这些的强迫观念。所以，作为读者的你，若怀疑自己是否为强迫症，如果无反强迫，可以初步排除为强迫症。

从根本上讲，这些行为既不能给患者以愉快，也无助于完成有意义的任务，最常见的强迫动作或行为是为了缓解怕脏或污染、怀疑等强迫观念所引起的苦恼而出现的强迫性洗涤 / 检查，以及强迫计数和强迫性仪式行为。

诊断

只需几分钟完成简单的强迫症筛查问卷，即可初步预测个体是否存在强迫症状，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，当一些强迫症状造成个体巨大痛苦或明显影响个体生活质量时，以下问题可在临床上辅助诊断强迫症：

您是否过多的清洗或打扫？

您是否过分的检查东西？

您是否被一些困扰的想法缠身却又无法摆脱？

您日常的一些活动是否需要较长时间才能完成？

您是否担心把一些事需要以特定顺序或特定模式来完成或您对一些脏乱的东西感到很烦恼?

以上的问题让您苦恼了吗？

如果来访者肯定的确认了上述问题之一，那么应该进行下一步更为正式的诊断过程，可采用 ICD-10 的强迫症标准，为了达到诊断强迫症的标准，强迫观念和强迫行为必须有时间的限制，比如，一天之中超过 1 个小时，或者这些强迫观念或行为导致个体承受巨大的痛苦或造成功能受损。

对于 ICD-10 的诊断标准，ICD-11 不会发生根本性的变化，所以请放心使用。ICD-10 强迫症诊断需要连续两周中大多数时间存在强迫观念和（或）强迫行为。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状需要符合临床表现中的 5 条特点：

1 强迫观念和（或）强迫行为在大多数天数中表现。

2 强迫观念（侵入性观念，表象，或怀疑），表现为重复，持续，不情愿，并致大部分患者巨大痛苦。

3 强迫行为表现为反复的行为或由强迫观念所致强迫行为。

4 通常存在反强迫（即使一些患者反强迫强度较低）。

5 强迫行为本身不愉快，但能缓解内心焦虑痛苦。

一些患者由于没有意识到自己为强迫症患者，或者是由于强迫症所带来的病耻感，并未寻求精神科医生的帮助，他们可能在全科医师处就诊，由于出现一些皮肤症状（过度清洗）、生殖器或肛门症状（过度清洗或检查），普通应激事件（如，由于一些强迫性缓慢行为导致经常迟到，而致失去工作），或者怀疑自己染上 HIV。

当强迫行为性质比较隐匿或涉及可能被误解时，比如主题涉及性，亵渎，道德等，就很难识别强迫症。观察者也许会注意到，来访者表现得心事重重或焦虑，或者需要很长时间来回答问题，但不能觉察来访者将不可接受的性相关强迫观念取代以“安全”或“正确”的正常想法，以及其他强迫与反强迫之间斗争的心理的过程。

强迫症往往是不易发现的，因为患者认为他们的一些侵入性想法或表象过于耻辱（比如，见到或看到 4 路公交车，就会立即联想到死路；或患者一见到异性，大脑内就会闪现男女 ** 的画面，让自己苦不堪言。），患者因怕被误解或被报告给社会服务部门，往往拒绝向医生透露这些具体内容。

医生在转诊之前，可不必知道这些强迫观念的具体的内容，首选第一步取得患者的信任，应该安慰患者当人患有强迫症时，出现这些不可理喻或毫无意义的观念是非常正常的，这可能是一个有效的策略。

当强迫症患者内心感到“舒服”或“恰到好处”时，其强迫观念得到缓解时，可停止反复进行的强迫行为，久而久之，以后将花更多的时间才能缓解或无法缓解，所以，对于理解和理解强迫症，最关键的不是其行为，而是为什么会产生这样的行为。

回避行为是强迫症重要组成部分，患者常常回避能够激发令人生厌的强迫思维的出现，比如，怕脏的患者，往往避免到肮脏的公共场所，如避免使用公共厕所，或避免接触马桶座，门把手，或者他人使用过的水龙门；将所有锋利的物品或刀具藏起来；若担心自己成为恋童癖，会确保不会与儿童独处或抑制脑海中与儿童发生性行为的想法。

同时焦虑还与强迫症的情绪问题有关，比如厌恶（尤其是怕脏），羞愧感（尤其是伴有一些禁忌想法，例如与性或恋童癖的观念），以及痛苦感。

鉴别

1 囤积癖

“囤积癖”也被称为“囤积狂”，被认为是强迫症中强迫行为的一种表现，囤积症是过度的收购或收集物件，即使这些物件没有价值或存在危险性等，并极大的影响日常生活，造成一定的痛苦和压力。但囤积癖不同于强迫症，目前一些心理学家认为囤积癖患者更多的是逃避所拥有的东西做决定，而不是一种强迫症。

《破产姐妹》中俩姐妹遭遇囤积狂。

在最新的 ICD-11 中（国际疾病分类编码，第 11 版），“囤积症”将会独立开来作为诊断。且目前研究认为，囤积癖的犹豫不决和大脑神经回路的活动量有关，应该与强迫症相区别。

2 恐惧症

强迫症还需要与恐惧症相鉴别，恐惧症患者也感受无法控制自己，觉得自己的一些回避行为与强迫症一样是没有意义的，但是恐惧症担心的为外界客观的的事，而非自己的强迫症状，也不存在反强迫。此外，恐惧症有客观的对象，完全回避恐惧对象后，其焦虑和恐惧会完全消失，而强迫症害怕的是一种可能性。

版主大人，虽然强迫症需要和恐惧症相鉴别，但我觉得一部分强迫症患者的核心是恐惧。

以我治疗的第一个强迫洗涤患者为例，患者40岁，在农村长大，童年时期和一个非常要好的小伙伴玩耍时候，小伙伴被狗咬了，当时在农村，谁都没把这当回事。几天后小伙伴狂犬病发作，一段时间后，痛苦的死去，这一幕幕恐怖的场景给他留下深刻的印象，当时连续一周吓得睡不着觉。

他读书毕业后在计生委上班，有次下乡执行计生工作的时候（当时的工作相对粗暴），一个家属突然冲过来，在他手上狠狠掐了下，说下了“五百钱”（民间一种巫术），诅咒他不久会暴死。事后他开始恐惧，总觉得某种病毒或是巫术会从手臂延伸到心脏，然后心脏停跳。于是开始遍访民间医生的同时（正规的医生对这种事情毫无办法），总要清洗手臂这个被掐部位。虽然有几个会下“五百钱”的师傅告诉他，他根本没中招，但他仍然恐惧，幼年小伙伴悲惨的场景历历在目。到后来清洗开始增加，带酒精上班，坐公交，坐办公室，都要先擦洗座椅，否则不坐。总觉得座椅上的细菌病毒接触到自己后，会爬到手臂创伤处，然后入侵进去，继而侵犯心脏。到外面吃饭的时候，也是拿着酒精棉擦拭座椅碗筷，虽然觉得其实没必要，但不这么做就难受恐惧，为此非常烦恼。到最后连他儿子从外面回来，一身脏兮兮的要抱他，他都吓得要躲开。这种状况从开始到最严重，持续了10多年。实在受不了前来求助。

这种单纯心因性的强迫症处理起来相对容易，该患者强迫的核心是恐惧死亡。我给予创伤记忆修复处理，然后进行行为脱敏，最后用森田技术，患者在生活中消耗残余的一小部分强迫思维即可。从患者第一次上门求助，到症状强度降低到最低，总共接待了10次。

3 精神分裂症

还需要与精神分裂症想鉴别，精神分裂症患者也会出现强迫症状，但其主动控制愿望不强烈，且自知力缺乏，思维联想和思维逻辑障碍，以及幻觉妄想等突出表现。

4 抽动症

抽动症状可能会被误认为强迫行为， 因为①症状的重叠性很高。据统计 30-90% 的抽动症患者有强迫症状。②有些症状如重复摩擦、反复拍击、反复触摸行为介于抽动和强迫行为之间。③家族史研究发现，抽动症与强迫症在遗传上可能相关，故两病可能为同一基因异常的两种表现形式。④病理学研究证明，基底神经节是两者的共同病变部位。

但抽动症患者有强迫行为而无强迫观念，但如果是在一天中特定时间或一定次数，或以特定的顺序来响应强迫观念所致的行为，并以缓解内心的焦虑的行为或伤害事件的发生为目的，这可能考虑为强迫行为，而非抽动症。

5 孤独症谱系障碍

在孤独症谱系障碍中也可常见强迫症症状，但与无孤独症谱系障碍的患者相比，这类患者更常见重复，囤积，触摸，拍打，自我破坏性行为等，但是也不能掉以轻心，因为在孤独症谱系障碍的症状中，其过度的刻板行为，坚持同样的模式和僵化的遵守同样的做事顺序，语言和行为有仪式化的模式。

这些都容易与强迫症混淆，但是对于孤独症谱系障碍患者并没有反强迫症的现象存在，也就是说，患者并不像强迫症患者那样，努力的想摆脱这些行为，但是却无法克制这些行为的产生，对于孤独症谱系障碍患者，他们根本就没有这些的意识和行为的对抗。

6 脑器质性疾病

在极少数情况下，强迫症症状可由一些器质性的神经系统疾病所致，比如，脑肿瘤，Sydenham’s 舞蹈症，Huntington’s 舞蹈症，额颞叶痴呆，额叶或颅底脑损伤并发症等。

7 PANDAS

同样，发生于儿童中的一种类型强迫症也较少见，被称之为“与链球菌感染相关的儿科自身免疫性神经精神障碍”，（PANDAS：熊貓症候群），为儿童因链球菌感染而引起强迫症急性发作，可能为链球菌感染后在基底神经节自身免疫抗体介导所致。然而目前无实验室检查可辅助诊断。

其特点 1：波动。如果一般强迫症患者的典型症状是像一条正弦曲线（渐进型）：症状慢慢上升，逐渐达到高峰，然后再缓慢减弱；那么此类强迫症患者发病的曲线图是锯齿型（突发型）：先是平面，然后骤然升高，接着相对急剧下降，然后再平面，较为波动。 特点 2：会出现更为广泛的神经精神症状。

8 其他

最后，常见的强迫观念和强迫行为，也需要与一些冲动行为相鉴别，比如与直接满足感相关的购物，**，或性反常行为。

共患疾病

通过调查强迫症最常见的共患疾病病情况得知，在强迫症患者中，抑郁症发生率约为 1/3，社交恐惧症为 1/3，酒精滥用为 1/4，特定恐惧症为 1/4，广泛性焦虑症约为 1/10，以及其他与强迫症相关的症状，例如，躯体变形障碍为 1/10。

强迫症在精神分裂症患者（约 1/10）, 双相情感障碍（约 1/10）, 厌食症和神经性贪食症（约 1/5），抽动秽语综合征（约 1/5）中，比预想中更常见。

对于以上共病，需要遵从等级诊断。

治疗

研究发现，对于患有强迫症的患者，从发病到寻求医生的帮助，可能间隔了 10 年，甚至更长的时间，可能是因为由于强迫症带来的病耻感，尤其是那些存在违反自我意愿的与性或暴

力相关的强迫观念的患者。患者当发现自己患有强迫症后，会在生活中极力掩饰自己的强迫行为或强迫观念，力图在表面上看起来与常人无异。

对于存在性或暴力相关的强迫症患者，卫生访视员或社工日渐担忧其危险性，对于这类强迫症群体，虽对于强迫症患者的强迫观念的可无记录，但每个个体应需要进行单独评估。

对于这些情况，卫生专业人员的评估是非常重要的，比如，患有强迫症的父母，因其脑海里的想法，害怕成为恋童癖而忽略了为自己的孩子换尿布等事儿，若评估了，可及时制止这一不恰当的认知模式。

全科医师应该评估家庭参与治疗强迫症的程度，对于治疗的态度，以及强加于家庭其他成员的要求（比如，不能靠患者多近，呆在那儿，按照他 / 她的模式做某事等等）。更常见的是，强迫症患者会无休止的询问做这个安全不安全？

家庭成员可能会迁就强迫症患者的一些不合理的要求或行为，甚至过度保护，或者采取无视回避的行为，有的还会发生冲突。当家庭其他成员不按照强迫症患者的要求做的时候，患者可能也会与家庭成员发生冲突，家庭其他成员可能采取其他措施去应对，但是可能会使情况进一步恶化，最后，家属会寻求帮助。

1 心理治疗

对于强迫症，NICE 指南基于 17 项对照研究的有效性和耐受性发现，暴露与阻止反应疗法（E/RP，又被称为暴露 / 仪式行为阻止法）为强迫症治疗的有效手段。对于接受治疗的患者，应该告知他们，进展为强迫症并不是他们的错，也不必担负着沉重的心理负担（对于大部分强迫症患者，当患了强迫症之后，给自己和家庭带来了沉重的负担，心里面虽极力控制强迫观念或行为，却无力摆脱，认为自己是一个累赘。）。

在心理治疗前，应该首先让强迫症患者治疗的目的，并不是治愈强迫症，而是通过心理治疗逐步减轻患者的强迫行为，强迫观念，以及焦虑等，正确认识到自己的个性特点和所患疾病，对于周围环境和现实状况有客观的判断，丢掉精神包袱以减轻不安全感。

同时动员其家属同事，对患者既不迁就，也不过度矫正其强迫行为，帮助患者积极从事体育，文娱，社交活动，使其逐渐从强迫观念 / 行为的困境中解脱出来。

通过对认知行为疗法的随访研究表明，约有 30% 的患者拒绝治疗，早早的退出治疗，或疗效非常差。其他的研究表明，经过治疗后，依然有高达 50% 的患者有残留症状。最近的一项系统评价试图找出可以患者早早的退出治疗或对治疗反应差的预测因素。

结果目前只目前有囤积行为的患者，预示着预后不佳。通常人们认为对于患有强迫症病程长的患者，同样需要长期治疗，但是最近的一项 Meta 分析表明，治疗时间的长短与患者的预后没有关联性。

目前还没有表明证据可以证明精神分析对于治疗强迫症是否有效，也没有其他足够的证据来支持使用其他心理治疗，催眠或顺势疗法来治疗强迫症。

2 药物治疗

目前已有好的证据表明选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和氯米帕明，对于强迫患者可受益，能在短期和长期预防强迫症的复发，SSRIs 类药物因其耐受性优于氯丙咪嗪，公认作为一线用药。且 SSRIs 类药物存在剂量 - 反应关系，所以对于治疗强迫症，使用高剂量的 SSRIs 类药物优于用来治疗抑郁症的标准用量。

对于 SSRIs 类药物的使用时间，当达到患者最高耐受量时，然后持续至少 12 周，然而，在服药过程中，在没有配合认知行为治疗情况下，若单独使用的 SSRI 类药物或氯丙咪嗪停药，通常强迫症的复发率较高。

若使用未经批准的其他非 SSRIs 类药物时，在此之前，应该需要经过专科医生的评估，对于那些接受 SSRIs 类药物和认知行为疗法治疗无效的患者，短期辅助使用抗精神病药物目前证据较弱，并且还会增加远期发生不良事件的风险。然而，最近一项对于 SSRIs 类药物抵抗的强迫症患者的对照研究表明，认知行为治疗比利培酮或安慰剂更有效。

Meta 分析表明，使用喹硫平或奥氮平没有显著受益，利培酮效应较小，阿立哌唑效应中等，患者只有在经 SSRIs 和认知行为疗法治疗效果较差的时候，才推荐使用抗精神病药物。

当决定给予患者抗精神药物时，应该在 4 周内实验性以低剂量给药，来确定药物是否起效，目前还有其他证据使用其他药物，包括拉莫三嗪，托吡酯，乙酰半胱氨酸。

3 神经外科消融毁损术

经系统的心理治疗、药物治疗，或者两种联合使用都没有效果，患者确定为极其难治的强迫症类型，可以使用神经外科消融毁损术，通过切断和破坏与强迫症产生有关神经环路中的神经纤维，达到缓解强迫症的目的，但目前较少使用，也没有完成的对照试验。

4 深部脑刺激

同时，神经外科消融毁损术治疗强迫症，具有一定的毁损性，且术后并发症发生率较高。目前还有深部脑刺激术（DBS），可作为神经外科消融毁损术的一种替代疗法，将一定电能的脑刺激器置于患者的内囊附近。

通过调节脑刺激器的电量和电刺激的频率对过度活跃的脑区进行刺激，从而调节神经环路的兴奋水平，达到缓解和消除强迫症的目的。此项技术没有毁损性，为可逆的，对大脑创伤小，术后并发症少，但价格昂贵。

5 经颅磁刺激

一项系统评价表明，经经颅磁刺激（TMS）治疗强迫症无效。

PANDAS 的治疗

对于与链球菌感染相关的儿科自身免疫性神经精神障碍，目前无证据表明使用抗生素患者能受益，因为抗体所致的急性强迫症状的发生并不是细菌本身所致。对于病情很严重的儿童，才建议使用血浆置换或免疫球蛋白。

病程及预后

在神经症中，强迫症的疗效和预后属于较差的那类。强迫症的病程多迁延，但有部分患者能在一年内缓解，如果超过 1 年，通常是持续波动的病程，可达几年或十几年，且强迫症状严重或伴有强迫人格特征以及持续遭遇较多应激事件的患者预后较差。

预后较差的人群通常占 1/3，属于难治性的，严重影响日常生活和社会功能。还有 40-60% 的患者经过充分治疗后可明显改善，但大部分需要长期服药 1 年以上，有的患者可能需要终生服药。

有一项长达 40 年的前瞻性研究发现，在 10 年内，大约有 60% 的强迫症患者总体症状得到改善，研究结束时，症状改善率达到 80%。但是只有 20% 完全缓解，60% 继续有明显的症状，10% 没有进展，10% 进一步恶化。发病年龄较早，男性患者，起病缓慢，病程长，也提示预后差。

也有研究报道，在住院的强迫症患者中，有 3/4 的患者症状会持续 13-20 年以上，部分患者的症状呈间歇性发作，每次持续半年至 2 年，然后缓解若干年，当遭遇较大的应激事件时，强迫症又开始复发。

结束语

综上所述，强迫症的典型表现就是强迫与反强迫并存，两者相互对抗导致焦虑抑郁等情绪，然后产生一些强迫行为来缓解。强迫症是“有趣的”，同时也是非常痛苦的，因为在常人看来，强迫症患者的这些观念或行为是无意义的，甚至可笑的。

但是作为患者，也知道这些，却无法摆脱，自己无能为力，得不到家人或其他人的理解，进而焦虑抑郁，甚至发生自杀行为来了结这十分痛苦的体验。所以，作为强迫症的家庭成员或朋友，身边有强迫症患者一定要给予他 / 她支持，但不能盲目迁就，应当为她营造一个支持性环境，积极的鼓励患者接受并坚持治疗。

关于强迫症亟待解决的六大问题

1 低强度 / 计算机化的认知行为治疗对于轻度到中度强迫症的有效性？

2 强化认知行为治疗的有效性是否与标准认知行为治疗一致？

3 对于难治性的重度强迫症，最佳的治疗方式是什么？

4 如何让一个家庭更好应对强迫症？

5 如何预测强迫症患者个体对认知行为疗法或药物治疗的有效性？

6 如何减少强迫症复发的危险因素？